Les médicaments qui exercent un effet sédatif favoriseraient la survenue d’accidents de Mort Subite. La relation a été montrée pour les phénothiazines, substances utilisées pour calmer la toux ou l’agitation d’un nourrisson. La substance peut être directement administrée à l’enfant par la voie orale ou rectale. Elle peut aussi l’atteindre par le lait maternel, lorsque la mère allaitante prend ce type de médicament. Les études de laboratoire ont montré que ces substances approfondissent le sommeil, réduisent la capacité d’éveil et occasionnent des blocages respiratoires. Des observations similaires ont été faites pour d’autres médicaments qui exercent des effets sédatifs, comme des anti-histaminiques.

Les conseils de prévention et leur efficacité

Depuis quelques années, dans plusieurs pays, des conseils de sécurité ont été préconisés pour réduire le risque d'accidents durant le sommeil. La Nouvelle-Zélande en 1987, les Pays-Bas en 1988, la Norvège en 1990, l’Australie et la Grande-Bretagne en 1991 et enfin les Etats-Unis en 1992 ont édité des mesures de prévention, qui incluent le conseil de ne plus coucher les nourrissons sur le ventre, sauf indications médicales particulières comme, par exemple, la présence d’une anomalie des voies aériennes. Parmi les conseils formulés, on retrouve aussi celui de réduire le tabagisme des parents avant et après la naissance de l’enfant, de promouvoir l’allaitement maternel, et d’éviter que l’enfant ne soit trop couvert ou ne dorme dans une pièce trop chaude. Il est également conseillé de surveiller de manière régulière un jeune nourrisson durant son sommeil.La fréquence avec laquelle les nourrissons sont couchés sur le ventre a fortement décru dans ces pays, au profit de la position dorsale. Parallèlement, on y observe une diminution de la mortalité infantile de l’ordre de 20 à 60%. On n’a pas observé d’augmentation de la fréquence des incidents d’inhalation, dus aux reflux gastro-oesophagiens.Les analystes médicaux s’accordent pour reconnaître que s’il existe bien une décroissance progressive de la mortalité infantile dans la plupart des pays, celle-ci est accélérée par les campagnes de prévention. Le conseil de ne plus coucher un nourrisson sur le ventre semble être celui qui fut le mieux suivi et qui serait le plus efficace.

En Belgique, également, une diminution significative du nombre de décès de nourrissons a été observée depuis l’introduction de campagnes d’éducation et de prévention. Entre 1993 et 1997, la prévalence des décès inopinés a chuté de près de la moitié dans l’ensemble du pays.

Les Recommandations de Sécurité du groupe d’experts belges

Sur la base des «facteurs de risque» rapportés dans la littérature scientifique et des discussions menées avec les professionnels de la santé, une liste de conseils de prévention a été établie. Les recommandations à faire aux parents sont présentées par ordre décroissant de priorité.

Les recommandations principales

La position corporelle durant le sommeil
Couchez l’enfant sur le dos et évitez la position ventrale ou latérale, sauf avis médical motivé.

Le contrôle de la température
Veillez à ce que votre enfant n’ait ni trop chaud, ni trop froid. Le jeune enfant est plus sensible aux variations de température que l’adulte.
A la maison, la température de la pièce où dort votre enfant ne doit pas excéder 20°C s’il est âgé de moins de 8 semaines, et 18°C s’il est âgé de plus de 8 semaines. Le contrôle de la température est recommandé dans toute pièce où dort l’enfant. * Avant l’âge d’un an, il est conseillé de ne pas trop couvrir l’enfant durant le sommeil : un sac de couchage léger muni d’échancrures, et bien adapté à sa taille, convient parfaitement. A défaut, il suffit de recouvrir le corps de l’enfant d’un drap et d’une seule couverture en laissant le visage découvert. La couverture doit être disposée de manière à ne couvrir qu’une partie du lit, écartant ainsi le risque que l’enfant ne roule dessous. Dans tous les cas, il faut éviter l’usage d’un édredon.
L’habillement de l’enfant sera adapté à la température de la chambre et non à la température externe.

La literie
Faites dormir votre enfant sur un matelas ferme, qui ne laisse aucun espace libre avec le cadre en bois du lit. N’utilisez pas d’oreiller. Ecartez tout risque d’étranglement ou d’étouffement en veillant à exclure la présence des objets suivants : cordelette autour du cou, cordon dans le lit, feuille en plastique ou tout objet susceptible de recouvrir le visage de l’enfant. Si votre enfant dort dans un lit-cage, assurez-vous que l’espacement des barreaux n’excède pas 8 cm. Evitez les situations où l’enfant ne peut bouger librement les bras et les jambes. Le lit de l’enfant doit être stable. Evitez de faire dormir le nourrisson dans un couffin.

Le tabagisme
Il vous est fortement déconseillé de fumer, tant durant la grossesse que durant la période suivant l’accouchement. Ne fumez pas dans la chambre où dort votre enfant.

Les médicaments
L’administration de calmants au nourrisson est à éviter (comme certains sirops ou suppositoires contre la toux). Aucun autre médicament ne sera donné au nourrisson, ni à la mère qui allaite, sans l’accord du médecin quant à l’innocuité de la substance.

Les recommandations à caractère général

De manière générale, veillez à respecter le rythme de vie de l’enfant et à instaurer un horaire régulier, de sorte qu’il ne soit pas privé de ses heures de sommeil.
De manière plus particulière, soyez attentifs aux recommandations suivantes :
- lorsque votre enfant s’est endormi après avoir pleuré, allez vous assurer qu’il va bien;
- la pièce où dort votre enfant doit être aérée;
- évitez la présence d’animaux dans la pièce où dort votre enfant;
- en été, afin d’éviter que votre enfant ne se déshydrate, faites-le boire régulièrement;
- respectez l’horaire de sommeil et d’alimentation du nourrisson;
- préférez l’allaitement maternel;
- présentez régulièrement votre enfant en consultation ou chez son médecin;
- en toutes circonstances, évitez de secouer votre enfant, pour éviter de possibles lésions cérébrales secondaires.

Les signes d’alerte

Consultez un médecin sans tarder si votre bébé présente un ou plusieurs des signes suivants :
- une température rectale supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C alors qu’il a moins de 6 mois et ne présente aucune raison apparente à ces changements de température;
- un changement récent de son comportement : votre enfant est inhabituellement calme ou agité;
- il gémit durant le sommeil et lorsqu’il est éveillé;
- il vomit ou refuse de s’alimenter;
- il respire difficilement.

Par ailleurs, présentez votre enfant à la consultation de nourrissons ou chez son médecin, s’il manifeste :
- un accès de pâleur importante;
- une transpiration abondante pendant son sommeil (ses vêtements sont mouillés de sueur), sans raison apparente;
- une respiration bruyante qui ne serait pas causée par une maladie infectieuse.

Commentaires généraux

Il est souhaité que les habitudes de vie adéquates soient prises avant la naissance de l’enfant ou, du moins, dès qu’il est né.
En effet, l’achat ou la disposition du lit de l’enfant à naître se décide souvent avant la naissance. La consommation de tabac durant la grossesse doit absolument être combattue.
De même, l’attitude et les explications de l’infirmière de la maternité contribueront de manière décisive à ce que la jeune mère acquière des habitudes adéquates quant à la position de son enfant ou la manière de le couvrir durant le sommeil.
Après le retour au domicile, il est souhaitable que les familles surveillent le jeune nourrisson de près. Dans certains cas, il peut être indiqué de laisser dormir l’enfant dans la chambre des parents durant les premiers mois de vie.
L’information fournie aux familles passe par des relais multiples. Elle peut notamment se faire sous la forme de messages placés sur des produits (par exemple, mise en garde contre l’usage d’un édredon durant la première année de vie d’un enfant). L’information reçue par les parents ne laisse pas pour autant préjuger de leurs attitudes effectives. L’intervention directe des professionnels de la santé dans le processus de motivation des parents est cruciale. Il est cependant indispensable que les messages adressés aux familles soient cohérents et emportent l’adhésion de tous les acteurs de la santé.Tout le monde reconnaît qu’un programme efficace d’éducation à la santé nécessite la répétition des messages et doit donc s’étaler sur plusieurs années.

Enfin, les messages fournis aux parents doivent avoir pour objectif de motiver ces derniers à réunir des conditions optimales de sécurité pour leur enfant, et non pas de susciter l’angoisse ni des sentiments de culpabilité. C’est pourquoi, il faudra éviter d’émettre des avis qui manquent de nuances ou qui formulent des promesses impossibles à tenir. Des morts inopinées surviendront encore malgré le respect des règles de sécurité.

Un mot sur la polysomnographie

Sur la base d’expériences cliniques, des stratégies de prévention des accidents de Mort Subite ont été développées dans les centres hospitaliers. Elles visent essentiellement les causes reprises sous les «M» de Milieu et de Maturation. Certaines approches sont basées sur des techniques permettant l’identification des nourrissons souffrant d’une infection ou d’une malformation congénitale. D’autres visent les enfants porteurs d’une immaturité des contrôles vitaux. Dans ce but, la polysomnographie a été développée pour permettre au clinicien de récolter des informations sur diverses fonctions neurologiques, respiratoires ou circulatoires du nourrisson de manière non invasive. La polysomnographie offre des services importants lorsqu’elle est utilisée dans le but d’évaluer les compétences cardiorespiratoires d’un enfant, et ce, tout particulièrement s’il existe des risques accrus de décès, comme suggérés par l’histoire ou par le comportement du nourrisson. C’est pourquoi, les examens polygraphiques sont réservés aux petits prématurés, aux cadets ou aux jumeaux survivants d’un enfant victime de la mort subite, aux enfants qui réchappent à un malaise, et à ceux qui manifestent des symptômes anormaux durant le sommeil (comme une transpiration excessive, des ronflements, des apnées ou des épisodes de pâleur).Si la polysomnographie contribue donc à préciser les compétences neurologiques, cardiaques etrespiratoires d’un nourrisson, elle n’offre pas la possibilité de dépister les enfants à risque ou de prévoir l’évolution d’un nourrisson. Ni la sensibilité, ni la spécificité de ces examens ne leur donnent une valeur de test de dépistage, qui viserait à identifier les enfants à risque de manière prospective.

Un moniteur de surveillance cardiorespiratoire est délivré à une famille si le nourrisson présente un risque vital. L’utilisation systématique de moniteurs de surveillance pour les nourrissons sans risque précis et sans encadrement médical doit être évitée.
L’application de ces méthodes de protection est actuellement réglementée et contrôlée afin d’en promouvoir la qualité et de limiter le risque de mauvais usage.
Si les stratégies développées en milieu hospitalier contribuent à protéger les nourrissons à risque, les limitations techniques et le coût financier de ces méthodes n’en permettent cependant pas un usage de dépistage de masse. C’est pourquoi, depuis de nombreux années, les médecins ont cherché des alternatives afin de prévenir les décès inopinés durant la petite enfance. Les conseils de prévention qui viennent d'être cités répondent à cette demande.

Conclusions

Le jeune nourrisson est un être fragile, qui nécessite une attention soutenue et des soins réguliers. Les études montrent qu’une attention systématique et des attitudes pratiques peuvent contribuer à réduire la fréquence des décès survenant durant le sommeil.
Les campagnes de prévention nécessitent la contribution de tous les acteurs de la santé afin de transmettre un message cohérent aux parents. La collaboration du corps médical, des professionnels de la santé, de la presse, des organismes s’occupant de la petite enfance contribuera à orienter la lutte pour l’abaissement de la mortalité infantile en Belgique. Une diminution de près de moitié du nombre de décès inopinés de nourrissons a été observée dans l’ensemble du pays depuis l’introduction de ces mesures de prévention.

(1) Professeur de pédiatrie, Chef du service de sommeil à l’Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF), pour l’Observatoire francophone de la Mortalité du Nourrisson.
HUDERF, clinique pédiatrique, avenue J.J. Crocq, 15, B-1020 Bruxelles.
Tél. : ++ 32 (0)2 477 31 48 - 31 52     Fax : ++ 32 (0)2 477 27 55      E-mail : akhan@ulb.ac.be